Cura della salute mentale funzionale opposta a quella integrata
I disturbi della salute mentale colpiscono il 38,2 % della popolazione dell’UE. Per ridurre questo peso, i paesi europei stanno cercando di migliorare l’organizzazione delle cure per la salute mentale, spesso con riforme radicali. Nonostante le loro differenze, tutte queste riforme si concentrano su una questione centrale e controversa: i sistemi per la salute mentale devono essere funzionali o integrati? Spiega il coordinatore del progetto COFI, nonché professore alla Queen Mary University of London, Stefan Priebe. Ci può spiegare in poche parole la differenza tra un sistema funzionale e uno integrato? Mentre nei sistemi funzionali differenti medici specialisti ed equipe mediche (ovvero, specializzazione della cura) sono responsabili della cura dei pazienti ricoverati e di quelli non ospedalizzati, nei sistemi integrati gli stessi medici specialisti sono responsabili della cura di un dato paziente, sia ricoverato che non ospedalizzato (ossia, continuità della cura). Anche se la differenza tra i due approcci ha delle implicazioni politiche di vasta portata, sorprendentemente, il dibattito non si è basato su solide prove di ricerca. Ed è qui che entra in scena il progetto COFI finanziato dall’UE? Sì. L’obiettivo del progetto COFI (Comparing policy framework, structure, effectiveness and cost-effectiveness of functional and integrated systems of mental health care) era quello di rispondere alla domanda se gli esiti più favorevoli al trattamento per coloro che soffrono di una malattia mentale siano associati alla continuità o alla specializzazione della cura. Per scoprirlo, abbiamo condotto degli studi in cinque paesi (Belgio, Germania, Italia, Polonia e Regno Unito) dove entrambi gli approcci venivano usati nelle cure di routine. Facendo questo abbiamo potuto evitare una confusione tra paese e approccio. Abbiamo coinvolto i pazienti nel momento in cui venivano accettati per la prima volta in ospedale, e li abbiamo seguiti per un periodo di un anno. Usando questo approccio naturale all’esperimento, siamo stati in grado di studiare con successo gli esiti in scenari del mondo reale invece che in studi sperimentali. Quindi, quale sistema è associato a esiti sanitari e sociali più favorevoli? In realtà, ciò che abbiamo scoperto è che l’approccio alla cura, che si tratti di continuità o specializzazione, non ha un impatto significativo su alcun esito clinico o sociale per i pazienti un anno dopo la loro accettazione in un ospedale psichiatrico. Questo risultato non solo è stato riscontrato sistematicamente in tutto il campione, ma rimane valido per differenti sottogruppi – inclusi sottogruppi in base a paese, diagnosi, età e se la persona era stata o meno precedentemente ricoverata. Detto questo, i pazienti che ricevono continuità di cura hanno riferito di essere più soddisfatti del loro trattamento da ricoverati in ospedale, verosimilmente perché sono in grado di incontrare un medico specialista che già conoscono e che è esperto dei problemi che li affliggono. Pazienti e medici specialisti hanno inoltre identificato vantaggi e svantaggi per ciascun approccio, con i vantaggi di un approccio che riflettono gli svantaggi dell’altro. Per esempio, con la continuità di cura, abbiamo scoperto che molti pazienti apprezzano il fatto di avere un rapporto continuo e di fiducia in cui non devono raccontare la loro storia, frequentemente stressante, ogni volta che vengono curati da un servizio differente. Con la specializzazione, tuttavia, i pazienti hanno riferito di sentire che il loro medico specialista era concentrato sul servizio specifico in cui venivano curati e spesso apprezzavano il fatto di avere un nuovo inizio con un nuovo medico specialista dopo la crisi che li aveva portati all’ospedalizzazione. Questi punti di vista sui vantaggi e gli svantaggi erano omogenei tra pazienti e medici specialisti e tra differenti paesi. Tra l’altro, la differenziazione prevista e vissuta era evidente per tutti i pazienti, a prescindere dal gruppo diagnostico. Questo era particolarmente spiccato per i pazienti con una diagnosi primaria di schizofrenia e disturbi connessi e ansietà e disturbi somatoformi. In generale, malgrado si tratti di un argomento molto contestato, la nostra ricerca ha concluso che indipendentemente dal fatto se i pazienti siano trattati dallo stesso o da differenti psichiatri nella cura, come ricoverati e come esterni, non vi sono effetti significativi su nessuno dei loro esiti, almeno secondo la misurazione effettuata al controllo aggiuntivo dopo un anno. Quali sono i punti chiave del progetto? Sulla base delle nostre conclusioni, abbiamo effettuato molte raccomandazioni importanti per trattare la malattia mentale. Per esempio, se l’obiettivo del trattamento è quello di migliorare gli esiti a lungo termine per i pazienti, le costose riorganizzazioni dei sistemi di cura della salute mentale non si dovrebbero concentrare sul passaggio da cura integrata a cura funzionale o viceversa. Tuttavia, se l’obiettivo è quello di migliorare l’esperienza del paziente relativa al trattamento da ricoverato, allora potrebbe essere preferibile la cura integrata. Tra l’altro, anche se entrambi gli approcci hanno punti di forza e punti deboli, le considerazioni organizzative nel contesto locale e le preferenze dei pazienti e dei medici specialisti potrebbero favorire uno dei due approcci. Le preferenze dei pazienti sono particolarmente importanti nei casi in cui si può scegliere tra i due sistemi nello stesso servizio. In questo caso, si dovrebbero prendere in considerazione potenziali vantaggi e svantaggi di ciascun sistema. Vorrei segnalare che, per quanto ne so, il progetto COFI è il più grande studio prospettico condotto con pazienti psichiatrici ricoverati in ospedale. Reclutare e intervistare più di 7 000 pazienti con disturbi mentali entro i primi giorni dal ricovero in un ospedale per malattie acute per un trattamento e ottenere dati di controllo su oltre 5 000 è di per sé un risultato notevole. Questo è anche uno studio in cui il valore del lavoro condotto in cinque centri in Europa è chiaramente più grande della somma delle sue parti. Il fatto di mostrare che si trovano risultati simili in paesi con differenti tradizioni e differenti sistemi di assistenza sanitaria e sociale rafforza significativamente le nostre conclusioni. Cosa scaturisce dal progetto? Molti studi terminano giungendo alla conclusione che è necessario svolgere ulteriori ricerche, ma non questo. COFI è riuscito a rispondere a una domanda molto importante che ha dominato i dibattiti relativi all’organizzazione dei servizi per la salute mentale in Europa. La risposta potrebbe non piacere ai più accesi sostenitori di uno o dell’altro dei due approcci, ma è chiara e scientificamente valida. Interessante rilevare che una diretta conseguenza dello studio porterebbe i responsabili delle politiche a essere più cauti nell’investire molto tempo, energia e denaro per cambiare l’organizzazione della cura della salute mentale, facendola passare dalla continuità alla specializzazione della cura o viceversa. Pertanto, l’eredità potrebbe essere rappresentata dall’evitare un cambiamento inutile piuttosto che da un maggiore cambiamento. Sarà certamente interessante vedere fino a che punto i responsabili delle politiche faranno proprie le nostre conclusioni sperimentali e conclusive e le prenderanno in considerazione nella pianificazione futura per l’organizzazione della cura della salute mentale. A un livello più ampio, COFI solleva questioni sugli effetti dell’organizzazione dei servizi per la salute mentale in generale. Esso suggerisce che si dovrebbe porre maggiore enfasi sul contenuto del trattamento piuttosto che sull’organizzazione complessiva dei servizi, dal momento che ciascun approccio presenta specifici vantaggi e svantaggi.
Paesi
Regno Unito